BULLETIN D’ADHESION          COTISATION  ANNUELLE  2012  

   
Je, soussigné(e), (nom et prénom):

 
adresse:  

numéros de téléphone et de fax :

adresse e-mail:

profession: (merci de préciser votre spécialité):

déclare adhérer à la Société Médicale Balint

   □   Première adhésion

   □   Renouvellement

   □   Membre associé ou correspondant

   □   Membre titulaire

   □   Leader de Groupe Balint  

et verse la somme de 120 Euros par chèque libellé à l'ordre de la Société Médicale Balint,
75 Euros (retraités, paramédicaux, mb travaillant en institution et ne pouvant déduire la cotisation de leurs revenus).

à adresser au Secrétariat de la Société Médicale Balint
10 Route de Thionville, Zone Varimonts  57140 WOIPPY

   □   Souhaite recevoir les statuts et le règlement intérieur de la S.M.B.

                                                                                           Date et signature