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Vous trouverez ici: - Une définition du Groupe Balint  - Deux textes de Guite GUERIN  (Psychanalyste, Paris): "Balint et le corps psychique" suivi de "La relation soignant-soigné"

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BALINT ET LE CORPS PSYCHIQUE  

  Dr Guite GUERIN

 

Avant que les services de psychiatrie, puis de médecins, demandent l’assistance et le concours des analystes, c’est Gosset, l’un des chirurgiens les plus célèbres des Hôpitaux de Paris qui, le premier avait souhaité travailler avec un analyste. Ce chirurgien avait compris que le corps humain a un autre statut et un autre fonctionnement que le corps, pourtant très semblable, des animaux supérieurs. Avant Balint, avant Freud même, c’est un philosophe allemand, Lipps, qui dès 1883 écrit : « Le psychique , en soi, est inconscient ».

 

Balint a eu un trait de génie : donner la parole aux médecins. Pierre Benoît en parle de cette façon :  « Au lieu d’enseigner les médecins, il leur a donné la parole et s’est mis à les écouter ; ponctuant souvent, à longueur de groupe, ce nouveau discours médical en train de naître de « On ne sait pas, on ne sait pas » interrogateurs, et profondément novateurs. Et les médecins concernés se sont mis, eux, à s’interroger sur ce qu’ils faisaient, sur ce qu’ils disaient, sur ce que faisaient et disaient leurs patients. Ainsi sont-ils en train de bouleverser leur relation traditionnelle au savoir. Ainsi commencent-ils à comprendre que, mis à part le problème du diagnostic organique, le savoir qui compte pour résoudre les problèmes qui se posent journellement à eux ne peut pas se trouver dans leur propre savoir - ou leur propre non-savoir - fruit ou manque de leurs études universitaires, mais dans celui,  latent, de leurs malades ». Ces réflexions de notre collègue Benoît me sont très familières et emportent mon entière adhésion.

 

Analyste, Balint était bien placé pour savoir que les patients connaissent, finissent par trouver la façon de dénouer les noeuds dans lesquels il sont enserrés, beaucoup mieux que le médecin, voire le psychiatre qui les écoute. Il a donc mis en place un dispositif permettant aux médecins de parler à un tiers, chaque médecin étant alternativement le tiers de ses différents collègues, et le leader ayant, lui, la fonction de rendre possibles l’opération de prise de parole et celle d’écoute de parole.

 

Je crois - maintenant - qu’il y a deux niveaux de travail Balint :

 

                1 - Le premier niveau est celui qui étudie la relation du médecin avec ses patients. Elle suppose qu’une relation est possible, ou non, nécessaire, ou non, et que sa compréhension par le médecin peut éclairer les symptômes du patient. Rapidement, le symptôme serait inclus dans la relation, et celle-ci serait une sorte de tableau de bord à considérer, à lire avec attention pour qu’un sens apparaisse. Il ne suffit pas d’être accueillant, tolérant. Il ne suffit pas que le narcissisme du patient ne soit pas blessé par un thérapeute inattentif, oublieux, ou trop exclusivement centré sur les signes d’une maladie potentielle. Le patient doit être écouté, respecté. C’est nécessaire. Mais ce n’est qu’un préalable à la recherche du sens de la relation patient-médecin, et du sens des signes dans cette relation. Par exemple, Balint avait l’habitude de dire : « Le malade me fait mal là où je suis déjà blessé ».

 

Le travail Balint est donc là pour appréhender au plus juste ce sens. Je vais vous donner un exemple : c’est le cas rapporté en Mai 76, à Paris, par le docteur Clyne qui faisait partie de ce que l’on a appelé la vieille garde de Balint, c’est à dire les quatorze médecins qui formaient son premier groupe. Voici don récit :  « Je fais entrer une jeune fille qui n’était pas ma patiente mais celle d’un de mes collègues. Nous avons des pratiques de groupe où plusieurs médecins travaillent ensemble. Cette fille est jolie et est venue me demander une ordonnance pour la pilule. Je lui ai demandé comment elle se sentait, elle avait été examinée par mon collègue, et je lui ai donné l’ordonnance. A l’époque, il était possible du fait de nos dispositions, de demander un très petit honoraire privé. J’ai demandé à la jeune fille cette toute petite somme. Elle m’a regardé d’un air mauvais et m’a dit :  « Je suis choquée, docteur ». J’ai demandé : « Pourquoi ? », elle m’a répondu : « Vous êtes payé par le service national de Santé, pourquoi me demandez-vous de l’argent ? ». Elle était très mécontente. Alors, moi aussi, je me suis fâché parce que c’était bien mon droit de lui demander un petit honoraire. Je sentais que la colère montait en moi, mais j’ai moi-même appris à être un instrument de mesure de ce qui se passe à l’intérieur du patient. Si je sens quelque chose, que ce soit de la colère, de l’amour ou de l’ennui, je compte jusqu’à dix et ensuite je parle. Je me suis dit : « cette jeune fille est gentille ; pourquoi est-elle fâchée ? Au fond, peut -être est-elle fâchée contre toux ceux qui lui demandent quelque chose ? ». Alors, je lui ai dit : « Est-ce que tout le monde cherche à vous exploiter ? ». Elle m’a regardé avec beaucoup d’étonnement ; je lui ai souri gentiment, elle n’a rien dit pendant un instant et j’ai vu des larmes qui lui montaient aux yeux . Puis elle a dit : « Oui, c’et vrai, tout le monde essaie de m’exploiter. J’ai un fiancé et je ne veux pas coucher avec lui avant notre mariage, mais il m’oblige : alors il faut que j’obtienne cette ordonnance pour acheter la pilule, et vous, le médecin, vous aussi vous voulez m’exploiter. Mon fiancé et moi nous sommes toujours en train de nous disputer car il me dit : «  Viens », et moi je ne veux pas. Alors peut-être que vous aussi vous voulez vous disputer avec moi ? »

J’ai pensé : « Voilà, ça y est ; cette fille a une idée fixe , à savoir que les hommes veulent toujours lui extorquer quelque chose qu’elle ne veut pas donner ». Nous avons discuté de cette question pendant quelques minutes. Sans trop d’efforts, j’avais compris son problème, à savoir que les hommes voulaient l’exploiter, qu’elle ne pouvait pas résister et que sa seule façon de se défendre était de commencer un scandale. Or, si je n’avais pas travaillé avec Balint, je lui aurais jeté l’ordonnance à la tête, en lui disant : «  Vous ne voulez pas payer ? Allez vous-en ! ». Mais j’ai pu surmonter le problème. C’est ce que la méthode Balint nous enseigne.

 

 

                2 - Le deuxième niveau du travail Balint consiste à tenter de donner au symptôme du consultant sa place dans le monde intérieur de ce patient. Cà consiste à apprendre que le corps humain bien que très proche - anatomiquement et physiologiquement - de celui des animaux, ne fonctionne pas comme le leur. Il est plongé, dès sa naissance pour ne pas dire avant, dans un bain de paroles qui l’habitent, l’entourent, le construisent ou le détruisent, le situent en tout cas comme un être ayant, de toujours, une place ou une non-place dans l’univers de mots et de liens de ses ascendants, dans l’univers de ce qui lie, relie ou sépare ceux qui l’élèvent. L’être humain entre dans le monde comme rien. Le corps humain entre dans le monde comme signifiant. Et le sujet humain passe sa vie à devenir vivant, à persévérer dans l’être, en assumant à la fois son corps et son histoire. L’inconscient est une instance du corps. C’est l’articulation entre corps et langage - depuis toujours, c’est à dire depuis la naissance - ce qui nomme le corps, ce qui le symbolise, et ce qui arrime, pour toujours, le langage au corps. C’est lui, le corps qui incarne et assume l’oubli psychique. Reconnaître que l’inconscient existe et qu’il conditionne le statut du corps, sain ou malade, se fait, par les médecins, au sein des groupes Balint, à travers l’exposé et l’étude de cas cliniques.

 

Je vous propose une certaine approche de ce qu’est l’inconscient à travers un exemple. Je me souviens d’une jeune femme, Me D. que j’ai reçue à l’hôpital il y a une bonne dizaine d’années. Elle venait consulter pour frigidité. Elle avait fait ses études dans une faculté de province, y avait rencontré l’un des rares étudiants noirs de l’Université et l’avait épousé. Elle en avait eu deux enfants . Plus étonnant, ses deux autres soeurs avaient, elles aussi, épousé des noirs. Ce que Me D. dit de son choix :

¤ d’abord, elle avait toujours su qu’elle ne pourrait épouser qu’un noir, et n’avait jamais été attiré par un blanc ;

¤ puis elle dit que ses deux soeurs avaient toujours exprimé la même chose ;

¤ enfin, elle a le sentiment de ne pas savoir pourquoi ; c’est une évidence qu’elle ne s’explique pas.

 

Les raisons qu’elle se donne de sa préférence lui paraissent des rationalisations qui ne rendent pas compte de l’aspect sélectif et impérieux de son choix. Je lui demande de me parler de son père. Elle me répond : « Il est aveugle ». Voilà. « Noir » est le mot chargé de sens et de poids qui aura déterminé une part immense de la vie de cette jeune femme. Parce que son père aveugle est, lui, dans le noir.

 

Pour conclure, je voudrais dire que ce qui me paraît peut-être le plus difficile dans le travail Balint, pour les analystes comme pour les médecins, au sein des groupes d’une part, tout au long de leur travail clinique d’autre part, c’est de renoncer à l’habitude si longue du clivage corps-psychisme. D’abord parce que cette dichotomie assure aux uns et aux autres une fallacieuse mais précieuse sécurité. En effet, cette séparation corps biologique / corps psychique permet aux médecins de s’appuyer sur l’idée d’un esprit sain pour traiter un corps malade et elle permet aux analystes de s’appuyer sur l’idée d’un corps sain pour traiter un psychisme blessé.

 

L’abandon de ce clivage ébranle, pour les uns et pour les autres, l’assurance que leur donnait une base solide. Ensuite, le clivage corps-psychisme permet de ne pas croire à l’unité de l’Etre, donc ne pas être certain de sa mort définitive. Renoncer au clivage, c’est penser l’Unité de l’Etre et penser sa mort unique.

 

Guite GUERIN

PARIS

 

 

 

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LA RELATION SOIGNANT-SOIGNE

  Dr Guite GUERIN

 

Ce texte a été lu à un groupe d’infirmière, au cours d’une session de formation permanente. Merci à Guite Guérin de nous autoriser à le publier.

 

 

Autour de la “ relation soignant-soigné ”, je vais vous faire part de quelques réflexions centrées autour de quatre mots clefs qui occupent en grande partie le champ de votre activité - de votre activité psychique, j’entends, il s’agit :

            - de la nature du lien lui-même,

            - de la violence dans ce lien,

            - du corps du patient dans ce lien,

            - enfin de la souffrance éprouvée à travers ce lien.

 

 

            # Commençons donc par le lien

            Certes, le lien soignant-soigné est particulier. Il répond à une situation et à une fonction précises, mais sa particularité s’inscrit dans le cadre plus général des contrats qui lient les êtres humains entre eux.

 

            Un soigné est d’abord un être humain . Un soignant aussi. Ne l’oublions pas, même et surtout si nous pensons aimer le malade - car en fait, nous aimons la relation que notre fonction de soignant établit. Nous aimons notre efficacité, c’est à dire le pouvoir que nous avons :

            - de soulager la douleur,

            - de diminuer l’angoisse,

            - de supprimer les symptômes,

            - bref de guérir.

 

            Nous aimons ce pouvoir que nous exerçons sur la pathologie, sur le corps, sur le patient. Ce que nous aimons, ce n’est pas le patient, c’est le pouvoir que nous avons de l’apaiser, de le réparer, de le faire vivre. Nous aimons restaurer l’intégrité, rétablir le cours de la vie, recréer l’activité. Nous aimons créer la vie, chez lui, le patient. Ce que nous utilisons pour arriver à ces buts, c’est la dépendance du patient, sa soumission à nos moyens thérapeutiques, son obéissance à nos conseils et à nos avis qualifiés.

 

            Ce lien de dépendance entre lui et vous est nécessaire à votre action et, en même temps, votre action vise à le rendre inutile. C’est l’un des paradoxes de votre activité, l’une des difficultés aussi car la dépendance du patient peut tout à fait, au long du temps, être aussi nécessaire au soignant qu’au patient.

 

            Enfin, vous êtes leur infirmière. Est-ce suffisant pour que, pour eux, vous ne soyez pas aussi, leur mère, leur soeur, leur amour, ou leur ennemie ? Non bien sûr. Ils sont vos patients, l’objet de vos soins. Est-ce suffisant pour vous éviter d’être irritées ou séduites ? Est-ce suffisant pour vous éviter d’en faire des grand-parents, des enfants ou, pourquoi pas, un futur amant ? Non, pas davantage.

 

 

            # Réfléchissons maintenant à la violence.

            La violence entre soignant et soigné est d’abord le fait de la pathologie qui atteint l’intégrité du corps. La pathologie diminue le patient, limite ses capacités physiques, voire le rend invalide. Elle rend le corps douloureux.

 

            Enfin dernière et extrême violence : il arrive qu’elle annonce que le temps séparant le sujet de sa mort est compté.

 

            Souvent en réponse à la pathologie, la thérapeutique prescrite est, elle aussi, difficile à supporter chimio, chirurgie mutilante - du sein, du larynx, de la face, anus artificiel, soins aux grands brûlés ...) Et il se peut que, chez les cancéreux ou chez les personnes âgées très handicapées, la thérapeutique soit elle-même à la fois antalgique, pacifiante et violente car porteuse d’une mort prescrite.

 

            Je voudrais vous rapporter ici le cas extrême de ce que je ne peux appeler que “ violence thérapeutique ”. En automne 42, une jeune pédiatre - elle n’avait pas 25 ans - travaillait à “ l’hôpital ” situé tout près du poste de garde à l’entrée du ghetto de Varsovie. Elle eut le courage de donner à boire aux enfants -250 enfants - une dose suffisante de morphine diluée pour , dit-elle, calmer leur douleur. Il ne fut donc pas nécessaire aux S.S. de venir prendre les enfants pour les entasser dans les trains qui partaient pour Treblinka.

            Où était alors la plus grande violence ?

            Où était la moindre violence ?

            Aux Pays-Bas, les médecins rejettent deux tiers des demandes d’euthanasie faites explicitement par les patients.

 

            Mais enfin, il n’est pas nécessaire de traiter de la mort proche, programmée, pour que les souhaits et surtout les craintes de mourir ou de voir mourir soient là, dans une obscure et silencieuse violence ; je vous rappelle qu’en Hébreu, les mots violence et muet ont la même racine.

 

            Ces craintes sont là , partagées plus ou moins équitablement entre soigné et soignant.

                        - côté soigné, une pensée l’habite : “  je veux mourir ”, par accident, par erreur, par oubli.

                        - côté soignant, la même pensée : “  je peux laisser mourir ”, par inattention, par erreur, par absence.

 

 

            # Concernant le corps du patient, je me demande et je vous demande : y a  t - il  de l’affection chez l’infirmière pour le corps du patient ? Ou, comment peut - on être affectueux avec le corps d’un patient ? Ou comment peut - on ne pas l’être ?

 

            Ce qui distingue ce corps malades des autres corps, c’est justement qu’il est confié au soignant. Est ce cela seul qui lève l’indifférence générale, voire le rejet habituel à travers lesquels nous considérons le corps des autres humains, exceptés l’un ou les quelques-uns qui nous touchent assez pour entraîner notre tendresse ou notre désir ?

 

            Est - ce le don temporaire de ce corps prêté à vos soins, à votre habileté, à votre attention qui l’extrait un temps - celui de la réparation - de l’indifférence ou du rejet ?

 

            En tout cas, ce corps est censé être à l’abri, à la fois, de votre bienveillance et de votre compétence. Et il est censé être à l’abri, à la fois, de votre érotisme (psychique, sinon physique) et de nos voeux de mort.

 

            Ce corps vous est confié, et deux interdictions vous sont faites le concernant : son utilisation érotique et son meurtre - interdiction que l’on peut formuler ainsi : “ Tu ne convoiteras pas ton patient. Tu ne le laisseras pas ou ne le feras pas volontairement souffrir, ni mourir. ”

 

 

            # J’en viens à la place de la souffrance dans votre travail de soignant. Vous vous trouvez plus ou moins constamment devant un patient qui souffre. Que faire ? Comment le faire ? Je pense à deux voies possibles, simultanées, à considérer.

 

            D’abord reconnaître la souffrance. Ne pas la nier, ne pas l’occulter. Accepter qu’elle existe. Faire comme si elle était fausse , ou exagérée, ou très relative, l’amplifie, la multiplie. Cela ajoute à la douleur physique du patient une douleur psychique : celle de ne pas être reconnu dans ce qu’il subit, dans ce qu’il vit. Etre laissé seul. Nier la souffrance, c’est nier l’être qui souffre. Ne pas percevoir la souffrance du patient, c’est ajouter à la violence qu’il subit. Or, la souffrance du patient est une violence à laquelle vous assistez, vous, une violence qui vous est faite à vous aussi qui êtes là, près de lui.

 

            Pour pouvoir supporter que le patient vous en parle, pour pouvoir rester présents, il faut pouvoir accepter que cette violence vous atteigne. Nous sommes présents par notre sensibilité et par notre pensée. Nous sommes absents si nous anesthésions notre sensibilité, si nous rejetons nos émotions, si nous cessons de penser.

 

            Voir, percevoir, entendre, sentir et penser sont les conditions de notre présence à l’autre. Etre présent à l’autre c’est pouvoir - ponctuellement - se mettre à sa place, tout en restant à notre place à nous. Nous soulageons sa souffrance par notre disposition à la compassion, par notre capacité à être avec.

            Un médecin anglais, Balint, - qui était aussi analyste - avait l’habitude de dire : “  le malade me fait mal là où je suis déjà blessé ”, c’est à dire là où j’accepte d’être atteint. En fin  de vie, que ce soit dans l’enfance de la vie, ou en son plein midi, ou au soir d’une longue vie, ce que l’être qui va mourir demande, c’est qu’un autre être humain soit là, près de lui, jusqu’au bout. Ce peut, bien sûr être un parent, un ami, mais quelques fois, c’est vous. Vous représentez  alors pour lui tous les autres humains. Vous êtes là et demain vous vivrez. Vous êtes là jusqu’à sa mort. Vous pensez : “  je suis avec toi et lorsque, moi aussi, je mourrai, je souhaite qu’un autre vivant soit près de moi, qu’un autre être sache que je meurs, qu’il le supporte, qu’il ne se sauve pas, qu’il ne s’esquive pas, qu’il ne s’absente pas avant moi, mais reste présent et vive demain. ”

 

            Cette présence est incarnée et illustrée de façon exemplaire par un personnage de fiction. C’est la servante du film de Bergman “ cris et chuchotements ”. La servante est là, près de la jeune femme, presque silencieuse, dans la permanence des soins et des gestes simples que lui dicte sa compassion. Elle reste la servante, et sa jeune maîtresse meurt dans ses bras et dans sa tendresse.

 

            Une autre voie est à explorer, elle aussi fondée sur la compassion, le souci de l’autre. Vous êtes d’une certaine façon, les médiatrices entre le quotidien du patient et le regard technique du médecin. Vous êtes, en quelque sorte, les interprètes de l’un auprès de l’autre.

 

            Et à ce titre, vous pouvez plaider pour une thérapeutique plus efficace, plus continue, plus constante, si elle vous paraît nécessaire. En effet, il existe en France en particulier, et dans les pays latins en général, une faible utilisation des antalgiques, une moindre utilisation. Cette modération qui confinait il y a quelques années encore à une presque abstention était, en grande partie liée à la culture catholique de nos pays. Elle avait, pendant des siècles donné un sens rédempteur à la douleur qui n’avait pas d’autre sens. Vous savez que ce n’est qu’en 1952 que, le Pape Pie XII a admis le caractère inutile de la douleur.

 

            Ne craignez pas vous même de transformer tel ou tel patient en toxicomane. La morphine, les opiacées, ou les autres antalgiques pris quotidiennement, si nécessaire à l’hôpital, n’ont jamais transformé aucun patient en drogué.

 

            La dépendance aux drogues ne s’installe pas parce que grâce à elle, une douleur a cessé, parce que un certain état de bien être physique a été rétabli grâce à un antalgique. La toxicomanie, vous le savez, c’est autre chose. On ne devient pas toxicomane à l’hôpital pas plus qu’on ne devient alcoolique autour d’un repas arrosé d’une bonne bouteille avec des amis. Dans ces cas-là, on devient juste un peu euphorique.

 

            Vous êtes celles qui assistez aux souffrances du patient. Vous pouvez être par votre compassion, celles qui assistez les patients.

 

            Je terminerai par ceci : “  La science n’a pas besoin de la compassion. La compassion n’a pas besoin de la science. Mais l’homme a besoin des deux. ”

 

 

 

                                                                                                Guite Guérin

                                                                                                Psychanalyste - Paris

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Dernière mise à jour : mercredi 18 mai 2005