La Formation Balint
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La Formation Balint
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"La Formation Balint" (Dr Jean-François COUDREUSE)est suivie de "La Formation Balint dans les études médicales" (Pr.
Bernard
GAY)
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LA FORMATION BALINT
Dr Jean-François COUDREUSE
La
Rochelle
J'ai
délibérément choisi de m'adresser en priorité à ceux d'entre vous qui
viennent découvrir ce qu'est la formation BALINT.
Michaël
BALINT (1896-1970) était médecin psychiatre et psychanalyste en Hongrie
puis il créa les premiers
groupes qui portent son nom à Londres dans les années 1950.
En
préparant ce travail à vous transmettre aujourd'hui, je me suis posé les
questions suivantes :
-
Pourquoi BALINT s'est-il intéressé aux médecins ?
-
Pourquoi s'est-il intéressé à leur formation psychologique ?
-
Pourquoi les médecins, puis les soignants c'est-à-dire tous les
professionnels ayant des responsabilités thérapeutiques se sont-ils intéressés
à BALINT ? au point pour la plupart de payer pour réfléchir et
chercher au sein d'un groupe.
-
Pourquoi BALINT et les soignants ont choisi une formation en groupe ? et
quelles sont donc les spécificités de ce "groupe BALINT"
?
BALINT
est fils de médecin généraliste et, adolescent, il accompagne son père
dans ses visites à domicile. Ce père, déçu de ne pas être spécialiste
est décrit comme compétent, mais rigide et son fils est déçu que les médecins,
son père et les autres, ne fassent pas tout leur possible pour guérir
leurs malades.
Comme
l'écrit Michelle MOREAU-RICAUD dans une passionnante Biographie de BALINT :
vers 1925, dans la maison de sa belle famille, s'est créée une
polyclinique où étaient donnés des cours de psychologie aux médecins ;
un séminaire a par exemple pour thème : "la psychothérapie et son
utilisation possible par les médecins praticiens".
Et
en 1930, BALINT publie : "Crise de la pratique médicale" ; mais
il se rend compte que l'enseignement de la psychologie médicale et de la
psychanalyse sont inefficaces à ce que quelque chose change dans
l'exercice professionnel, il a alors l'idée de soumettre ses théories à
l'épreuve de la pratique : "Je décidais donc de réunir quelques médecins
généralistes pour l'étude des possibilités psychothérapiques dans leur
pratique quotidienne" (à lire dans : genèse de mes idées).
Ce
n'est que beaucoup plus tard en 1949 à la TAVISTOCK
CLINIQUE de Londres qu'il crée le premier groupe qui porte son nom
et qu'il motive comme : "l'implication psychologique dans la pratique médicale".
Ce travail d'écoute des cas cliniques des médecins est pour BALINT
un continuel travail de recherche, et sera l'objet de son premier
livre : "Le médecin, son malade et la maladie" que plus tard
d'ailleurs, il aurait préféré intituler : "Le médecin, le
malade et leurs maladies", pour suggérer celles du patient...
et du médecin.
Ce
travail d'études de cas fonctionnait déjà avec Enid BALINT son épouse,
dans un centre de psychiatrie sociale rassemblant des travailleurs sociaux
ayant en charge des familles souffrantes. Cette précision me paraît intéressante
pour montrer déjà l'importance de ce regard de BALINT non seulement sur la
maladie mais aussi sur le patient souffrant, et prenant également en
compte son environnement familial et social.
Constat
donc de l'échec de l'enseignement de la psychologie médicale voire
de la psychothérapie, car il s'agira, comme l'écrit BALINT, de passer
d'une "compréhension intellectuelle à une compréhension émotionnelle
des patients" ; par ailleurs, la référence est permanente à la clinique,
c'est-à-dire à l'étude de cas, où chaque histoire
relationnelle entre un patient et son médecin (ou son
soignant) sera l'objet du travail en groupe BALINT ; ainsi donc, pas
de recette, pas de théorie généralisatrice
car alors réductrice. Afin
de comprendre ce qu'est la formation BALINT, abordons quelques questions
professionnelles à l'origine de ce besoin de formation :
De quoi nous parlent nos patients ? Pourquoi nous consultent ils ?
Comment réagissons nous aux demandes de nos patients ? Pourquoi
souffrons-nous de certains de nos patients et pourquoi même sans
souffrance, ressentons-nous le besoin de redonner du sens à notre exercice
professionnel comme s'il y avait parfois quelque chose d'inadéquat ?
C'est
en effet, entre l'attente du patient et celle du médecin, du soignant, que
se jouent la qualité de la relation et la nature du soin. Les contresens
voire les non-sens viendraient de ce que les attentes des soignants et des
patients ne sont pas souvent les mêmes
Nos
patients consultent pour un symptôme mais ne savent pas forcément de quoi
ils se plaignent, je veux dire de quoi il souffrent... et nous non plus,
nous ne le savons pas.
-
"Je ne peux plus marcher, dit il en marchant".
-
"Je souffre d'un mari migraineux" dit-elle.
-
"On a fait tous les examens et on a rien trouvé, alors qu'est-ce que
j'ai ?
-
"Je suis guéri, n'est-ce pas puisque je n'ai plus mal".
-
"Je me sens plus mal depuis que vous me soignez".
La
procédure habituelle consiste à demander aux patients de décrire leurs
symptômes, leurs plaintes puis de répondre à nos questions. Ce système
questions/réponses est hélas réducteur car comme l'écrivait BALINT :
"si on pose des questions, on obtiendra des réponses mais guère
plus".
De
plus, il n’a y a pas toujours de maladie à proprement parler et parfois
la maladie ne suffit pas à expliquer tous les signes. Le traitement bien
conduit peut être inefficace voire aggravant. Et si l'on dit des plaintes
qu'elles sont fonctionnelles, c'est bien qu'elles ont une fonction car sinon
comment seront abordés les problèmes émotionnels, les désespoirs, les précarités,
les ambivalences devant la maladie ou sa guérison,
les fatigués de vivre ou les peurs de mourir, lesquels ne sachant
pas comment se dire ou n'étant pas accueillis à se dire, à être écoutées,
viennent se montrer aux soignants, en plus ou en place de la maladie. Et
puis se plaindre d'une souffrance ne signifie pas forcément que l'on
veuille s'en débarrasser. Comme l'écrit Pascal dans : "mes prières
pour le bon usage des maladies : "la maladie a en même temps la
fonction de punition et de rédemption".
Fiabilité
de la parole du patient ? Est-ce que nous croyons nos patients, surtout si
leurs plaintes n'entrent dans aucune case apprise ?
Et comment réagissons-nous au diagnostic fait par notre patient, à
ses demandes inadéquates par exemple, d'un massage par une orthophoniste,
de surtout ne pas être touché par son médecin généraliste ou
d'une parole exclusive avec son kinésithérapeute, nous faisant
penser qu'il s'est trompé d'adresse?
Ce
patient qui au lieu de se comporter en bon objet de notre savoir, de
notre compétence, ne nous permet pas d'être dans un exercice exclusif :
soignant/maladie, sujet/objet ; le patient ne nous permet pas cette médecine
reposante à une seule personne (celle du soignant) ; car voilà que ce
malade-objet est aussi un sujet-malade ; voilà que ce patient porteur d'une
maladie ou d'un symptôme, entend participer aux soins avec ce soignant là
et pas un autre, et même si pendant longtemps il est déçu de
ne pas recevoir d'écho à ce qu'il attend. Le patient ne sait pas
toujours de quoi il se plaint... et nous non plus. Nous ne savons pas s'il
questionne sur l'arbre ou sur la forêt, comme l'écrit René GELLY. Voilà
la plainte, mais quelle est la souffrance ? J'ai mal ou, je suis mal ?
Un
des éléments de la formation BALINT sera de découvrir, de ressentir que
nous ne soignons pas des maladies mais des personnes ; que nous soignons
l'homme dans son histoire, que nous soignons l'histoire de sa maladie et les
maladies de son histoire évoquant le livre de BALINT
: "Le défaut fondamental".
Soit
dit autrement : la maladie c'est le malade moins l'homme.
Il
va bien s'agir de quitter la situation régressive où le soignant espérerait
pouvoir exercer son art en solitaire, auprès d'un patient qui serait là
pour guérir selon nos critères appris ; seul avec un malade régressé,
inquiet ; seul même souvent avec une maladie, traitée, bien sûr avec compétence,
mais comme le dit Guite GUERIN "sans le traiter humainement" ;
BALINT doute d'ailleurs que l'on puisse traiter avec compétence la maladie
si on ne traite pas le malade en être humain. Dans "l'ordre médical",
CLAVREUL l'exprime sévèrement
: "on ne peut sauver à la fois le discours médical et le discours du
patient".
Comme
nous n'avons appris dans nos Etudes, qu'à traiter des maladies et comme
certains patients nous laissent angoissés, mal à l'aise, nous nous sentons
alors investis d'une mission qui nous protège comme un bouclier et que
BALINT appelle la fonction apostolique : "chaque médecin a une idée
vague mais inébranlable du comportement que devrait adopter le
patient" ; car nos convictions, nos certitudes renforcées par le
savoir appris, nous ont convaincus que le bon malade est celui qui sait
entrer dans les normes du bon soignant... seul compétent à
savoir ce qui est bon pour le malade et l'énergie du soignant va être
alors de convertir le malade à sa foi, d'où le terme d'apostolique.
La
formation BALINT va nous aider progressivement et
lentement, à prendre conscience de nos projections, non pas qu'il
nous faille gommer ce que nous ressentons mais parce que, pour apaiser une
émotion, il vaut mieux la
reconnaître plutôt que
d'essayer de la nier... sinon le patient restera "celui qui souffre de celui qui le soigne".
Une
autre modalité de résistance chez le médecin est de s'en tenir
strictement au diagnostic, dans le très complet catalogue des diagnostics
toujours centrés sur la maladie ; mais il n'y a pas toujours à proprement
parler de maladie ; KANT : "dans essai sur les maladies de la tête"
écrit : "A t-on bien soigné le patient lorsque l'on a nommé la
maladie" ? parce que, dit il : Voyez-vous, "La maladie parle pour
moi". BALINT dans son livre "Le médecin, le malade et sa
maladie" écrit d'abord : "le problème essentiel du malade est de
savoir quelle est sa maladie, mais plus tard cela devient de savoir ce qui
le fait souffrir et lui fait peur.
On
peut avoir une idée de ce qui ne va pas sans que cela soit un diagnostic répertorié
et une pathologie peut exister ou disparaître selon les valeurs
culturelles.
Comme
remède à ce diagnostic trop réducteur, BALINT propose un "overall-diagnosis"
c'est-à-dire un diagnostic global ou approfondi ou plutôt un diagnostic élargi.
Les anglo-saxons ont trois mots pour maladie : disease, sickness et illness,
envisageant les trois aspects de la maladie au sens scientifique, au sens
social, et au sens du ressenti du patient.
Le
mot diagnostic vient du grec : qui veut dire connaissance à travers : au
travers de l'histoire du patient, de sa demande, et à travers nous,
soignants ; le diagnostic devient alors élargi au diagnostic d'une personne
: le patient, par une autre
personne : le soignant.
La
formation par les groupes BALINT peut nous apprendre que les patients
recherchent quelqu'un à qui parler et donc quelqu'un qui les écoute.
La formation BALINT nous interroge sur ce que ce patient là attend de ce
soignant là et nous suggère que c'est le soignant qui est le soin, ce que
BALINT a formulé sous le terme de la drogue médecin, transposable à tous
soignants : c'est la pharmacologie du remède médecin
: "La médecine objective avait négligé le fait que le médicament
le plus couramment utilisé par le malade est le médecin lui-même, reste
à en déterminer la dose (à quelle posologie, le soignant doit prescrire
sa propre personne ?), les risques d'effets secondaires", en
référence à la fonction apostolique, à nos projections, nos
certitudes ou nos à priori. Il
s'agit de se rendre le plus consommable possible et d'écouter le patient
pour ne pas le devancer : Est-ce que j'entends ce qu'il me dit ? Comme l'écrit
François BAUMANN, nous avons deux oreilles et une bouche pour écouter deux
fois et ne parler qu'une ; écouter, se taire peut aussi permettre d'être
entendu, d'autant que, comme l'écrit BALINT : "Le malade se montre
capable de comprendre nos explications mais que cela n'a aucun effet sur son
comportement", car hélas, il ne suffit pas d'avoir raison, au risque
de constater dépressivement : "il n'y a rien à faire avec ce malade,
il ne m'écoute pas".
Ecouter,
c'est admettre une médecine à deux personnes. Oui vraiment, c'est cela : pour
soigner, il faut être deux, le patient et le soignant ; pour espérer
une écoute réciproque dans cette atmosphère de la relation que BALINT
nomme : "la compagnie d'investissement mutuel", et que Jacques
NORELL définit modestement comme : "L'aveugle conduisant
l'aveugle".
Ecouter,
c'est aussi peu à peu repérer ce que l'on écoute de soi-même ; formulé
par Norbert BENSAID, cela devient : "à vue de nez, on ne voit que ce
que l'on pense". Le risque sinon étant d'agir pour notre malade, mais
sans lui.
L'hebdomadaire
de cinéma Télérama du 30 juin 1999 dans son long article sur "le
malade est une personne" donne quelques extraits des demandes de
patients : Je les cite : "Je voudrais que les médecins nous écoutent.
Cela ne veut pas dire leur raconter notre vie pendant trois heures, c'est
pas ça. Mais pour qu'ils fassent un diagnostic sûr, enfin à peu près sûr,
il faut bien prendre un peu de temps, prendre le temps d'écouter".
Il
y a notre angoisse et l'angoisse éventuelle du médecin qu'il va nous
montrer et qui n'est pas rassurante". Ce que BALINT écrit en disant :
"Le malade me fait mal là où je suis déjà blessé
"Je
considère qu'un médecin généraliste, quand on va le voir, devrait se
dire : je sais que mon patient en face de moi sait des choses que je ne sais
pas et dont il faut que je tienne compte".
Dans
une très intéressante thèse de médecine à propos des
"prescriptions répétées", Nathalie LESPLINGARD écrivait :
"Les besoins du patient d'être compris et aidé, opposé au
fonctionnement du médecin centré sur la maladie expliqueraient les
prescriptions répétées, toujours les mêmes pendant des années !
Il me reste à vous parler de la FORMATION BALINT proprement
dite c'est-à-dire de la méthode de travail avec les soignants en groupe
qui depuis de nombreuses années est pluridisciplinaire, concernant tous les
soignants ayant des responsabilités thérapeutiques.
Il
m'est un peu difficile de vous transmettre ce qu'est cette formation BALINT
puisque justement nous avons essayé de dire que la formation à la relation
ne s'enseigne pas et que l'objectif est justement de la pratiquer pendant
plusieurs années pour en savoir quelque chose, que dis-je, pour en ressentir
quelque chose pour que dans
"ce changement limité bien que considérable de notre personnalité
professionnelle", nous passions d'une compréhension intellectuelle à
une compréhension émotionnelle des situations relationnelles
Que
fait-on quand on dit que l'on fait du BALINT ? Que se passe t-il dans un
groupe BALINT ?
Une
à deux fois par mois, dix à quinze soignants en groupe mono ou
pluridisciplinaire se réunissent autour d'un animateur psychanalyste et
accrédité par la Société BALINT, et, pendant deux heures, un ou deux cas
vont être rapportés par un ou deux participants. Cas vécus, sans dossier,
ni notes permettant d' exprimer les malaises, gênes, blocages,
interrogations de la relation de ce soignant là avec ce patient là.
Après le rapport du cas, la libre expression
de chacun tentera de clarifier le problème posé par une multitude
de questions, d'associations libres, d'hypothèses,
sans jugement de valeur ; progressivement on remplacera : "il
faudrait que tu"... par :
"tu pourrais" ; pas de recette, peu d'interprétations ; il s'agit
d'enrichir l'angle de vue du rapporteur, limité par son implication
affective, son contre-investissement, c'est-à-dire, sa fonction apostolique
mais sans que soit abordé le pourquoi de ses blocages ; il s'agit bien de
parler de soi en tant que professionnel, le leader animateur du groupe étant
garant des non-intrusions personnelles. Le groupe BALINT n'est donc pas une
psychothérapie ni une analyse groupale. Le leader est également garant du
référentiel analytique c'est-à-dire de la référence à la psychologie
de l'inconscient, nous amenant, dans la relation soignante, à la
reconnaissance de la subjectivité tant du soigné que du soignant.
Plusieurs
années de groupe BALINT, car il faut pas mal de temps pour changer un peu,
offrent progressivement de nouvelles perspectives, de nouvelles hypothèses
à expérimenter, éventuellement retransmises au groupe dans ce que l'on
appelle "les suites de cas".
Ausculter
vient du latin "auscultare" qui signifie : écouter. Il s'agit
bien de cela dans le groupe BALINT comme dans notre relation au patient.
Apprendre à écouter, c'est aussi beaucoup : apprendre à
s'écouter soi-même, apprendre à mieux percevoir ce que l'on induit
chez l'autre et ce que l'autre induit en soi dans les situations
professionnelles, afin de mieux se reconnaître en tant que médicament ;
comprendre peu à peu ce que l'on a éprouvé, pour espérer approcher l'éprouvé
de l'autre. Progressivement, la formation BALINT apporte une meilleure
connaissance "sensible" du psychisme humain. Un peu plus d'écoute,
apprendre à se taire pour espérer être entendu ; ce véritable travail de
recherche, de création spécifique et confidentiel du groupe, va aider
chacun des soignants à trouver de nouvelles manières, bien à lui, de
prendre en considération son malade, ce que tout à l'heure nous avons
appelé le diagnostic global.
La
formation BALINT nous fait vivre que le soin trouve son creuset dans une
relation à deux puisque le
soignant, lui aussi est un être humain, avec sa compétence technique et
avec ses émotions.
Repérer
notre fonction apostolique responsable d'une bonne part de notre souffrance
de soignant et s'ouvrir au diagnostic élargi par l'écoute afin de donner
ou de redonner du sens à notre travail,
parce que le malade est mieux traité si son soignant est en bonne
santé ; découvrir progressivement quel rôle nous jouons dans notre
relation au patient, quel rôle nous jouons dans sa relation à sa maladie,
et quelles sont les conséquences de la façon dont nous tenons ce rôle,
puisque notre savoir ne peut espérer être efficace qu'au travers d'une
relation. Pourra
t-on alors comme l'espérait BALINT faire se rencontrer la pratique médicale
et la psychanalyse ? Dr Jean-François COUDREUSELa
Rochelle La
Formation Balint dans les études médicales
Professeur
Bernard GA
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Dernière mise à jour : mardi 24 avril 2007